De la competencia compartida al intrusismo profesional en el SAS. Trabajadora Social Sanitaria y Enfermera gestora de cuidados

Granada, 3 de noviembre de 2020

Mariano Sánchez Robles
Trabajador Social Sanitario. Motril

Las profesiones de Trabajo Social y Enfermería son diferentes pero, en el ámbito de la atención a la Salud, son complementarias. Comparten espacio en la intervención, desde la óptica de una atención integral y de calidad y comparten el objetivo de prestar su atención a los usuarios de los centros sanitarios.

Pero también es cierto que Enfermería y Trabajo Social intervienen en esta realidad del ámbito de atención a la SALUD, de forma distinta. La propia definición de la Salud ya lo contempla y diferencia: Bienestar físico, psíquico y social. Mientras Enfermería interviene en el ámbito de los cuidados de enfermería, el Trabajo Social lo hace centrando su intervención en el entorno en el que interactúan las personas, promoviendo cambios y mejoras en las situaciones de malestar y/o riesgo social, tanto a nivel individual como grupal/familiar y comunitario.

En la práctica, ambos profesionales pueden ejercer su labor de forma conjunta y coordinada, en equipos interdisciplinares y será su formación específica y su idoneidad profesional, las que determine las funciones y competencias a desarrollar por cada uno de ellos, y lo que proporcione al equipo una intervención y mediación sociosanitaria de calidad, dirigida al cumplimiento de los objetivos marcados por el propio equipo.

Dicho esto, lo que no parece lógico es el solapamiento, duplicidad, injerencia profesional o directamente el intrusismo profesional, ni entre éstas, ni entre otras categorías profesionales, que se relacionan de forma interdisciplinar en un mismo equipo de trabajo o centro sanitario. Es aquello de “zapatero a tus zapatos”, y a que no tiene ninguna lógica que “el barbero opere y el cirujano rape”.

LA JURISPRUDENCIA

La jurisprudencia se orienta en el sentido de atender fundamentalmente el nivel de conocimientos que se derivan de los títulos profesionales, pero huyendo de la determinación de una competencia exclusiva general, sin que sea indispensable que actúe siempre el profesional estrictamente especialista. Las orientaciones actuales huyen de consagrar monopolios profesionales en razón exclusiva del título ostentado y mantienen la necesidad de dejar la puerta abierta a todo título oficial que ampare un nivel de conocimientos técnicos suficientes. 

La existencia de una base de enseñanzas comunes, podrían dotar a sus titulados de un fondo igual de conocimientos técnicos que permiten el desempeño de puestos de trabajo en los que no sean necesarios unos determinados conocimientos, sino una capacidad técnica común y genérica, que no resulta de la situación específica obtenida, sino del conjunto de los estudios que se hubieran seguido”.

LA ENFERMERA DE ENLACE Y/O GESTORA DE CUIDADOS

Lo primero que hay que dejar muy claro, antes de aventurarnos en la elaboración de este documento, es que la Enfermera de Enlace, ahora denominada Gestora de Casos, No es una categoría profesional. No tiene definidas legalmente otras atribuciones que las de su propia categoría profesional, ni otra formación académica reglada exigible que la de Enfermera.

Esta figura profesional, y así lo atestigua toda la bibliografía consultada, tanto de autores particulares como de la propia administración sanitaria andaluza, se origina y se implanta en Andalucía raíz de la publicación de la Ley 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas, que en su artículo 24, relativo a los cuidados a domicilio, establece una serie de medidas a favor de los mayores y las personas con discapacidad, entre las que se encuentra potenciar y mejorar los cuidados a domicilio.

La Gestión de Casos es definida por el propio colectivo como un modelo de atención integrada de casos complejos; una estrategia para afrontar el reto de la cronicidad, estableciendo su población diana en personas de edad avanzada, pacientes que requieren cuidados paliativos, pacientes con Alzheimer y personas que precisas cuidados en su hogar, incidiendo así mismo en el bienestar de sus cuidadoras, mayoritariamente mujeres. Esta figura ya existía en el Servicio Canario de Salud desde el año 2000. Por lo tanto esta figura no se crea en 2002 en Andalucía, se copia y se traspone al SAS del Servicio Canario de Salud. Veamos íntegramente la normativa mencionada.

CONSEJERÍA DE LA PRESIDENCIA BOJA 52 (04/05/2002). DECRETO 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas.  

MEDIDAS A FAVOR DE LOS/AS MAYORES Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD

CAPÍTULO VII, Sección 1ª  Medidas de carácter sanitario

 Artículo 24. Cuidados a domicilio. 

1. Por el Sistema Sanitario Público de Andalucía se prestarán cuidados enfermeros, de forma reglada y continuada, en su domicilio a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y por indicación médica o enfermera. Este servicio se prestará en todo caso de forma coordinada con los Servicios Sociales correspondientes.

2. Con carácter complementario se establecerán las medidas para facilitar a las personas responsables del cuidado de los mayores o de personas con discapacidad el apoyo y formación suficientes para el desempeño adecuado de esta labor.

3. A estos efectos, se reforzarán los equipos de enfermería en los grandes núcleos de población, en los que existe un elevado número de personas mayores o con discapacidad.

4. La aplicación de esta medida se reflejará en los correspondientes contratos programa, con la cuantificación necesaria, para garantizar su desarrollo efectivo conforme a la finalidad prevista en el presente Decreto.

ANTECEDENTES

Durante muchos años, tanto el SAS como la EASP, como las asociaciones profesionales de enfermería y las enfermeras que ocupan o han ocupado cargos de responsabilidad en las mismas, en el SAS, Consejería o EASP, han venido repitiendo “machaconamente” que la Enfermería de Enlace (hoy gestora), nació, se creó, se inventó, con la llegada del Plan de Apoyo a la Familia de 2002. Nada más lejos de la realidad.

Como ya he relatado en otros escritos, en 1999 en Chiclana en una reunión del SAS de profesionales de diversas categorías, sanitarias y no sanitarias, ya se habló de la Gestión de Casos, con opinión mayoritaria de que la gestión de casos debía ser compartida por un equipo formado por profesionales de la medicina/enfermería/trabajo social. Un año después se implanta en el Servicio Canario de Salud, de la mano de un enfermero: Gonzalo Duarte Climents, en un contexto muy diferente al andaluz, ya que en aquella época, mientras que en Canarias el trabajo social sanitario estaba restringido a los programas, protocolos y nivel de apoyo, no asistencial, en Andalucía cada Centro de Salud disponía de su propio profesional de Trabajo Social Sanitario, básicamente asistencial.

La enfermería, o mejor dicho, su “lobby” de empoderamiento, no del colectivo de enfermería, sino del propio, decidió, con el beneplácito y un apoyo brutal y desmedido del SAS, implantar en Andalucía la figura de la primeramente denominada Enfermera de Enlace Comunitaria. Y lo hace, supuestamente, en base al Decreto 137/2002 que he traspuesto literalmente en este documento.

ANÁLISIS DEL CONTENIDO

El Decreto se denomina de APOYO a las familias, un poco más adelante volveré sobre este término para comentar lo que yo he denominado Decreto de AGOBIO a las familias.

1. MEDIDAS A FAVOR DE LOS MAYORES Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD.

Lo primero que hace este Decreto es fijar claramente en su artículo 24, a quién van dirigidas, en el ámbito sanitario, sus actuaciones: los mayores y personas con discapacidad. Ni menores, ni personas en riesgo social, ni violencia de género, ni adicciones, ni otros ámbitos de actuación que no sean los fijados en el Decreto.

2. ARTÍCULO 24: CUIDADOS A DOMICILIO.

Lo segundo es delimitar perfectamente el ámbito de actuación que, en materia sanitaria, dispone este Decreto sobre las medidas en favor de mayores y personas con discapacidad. EL DOMICILIO. Ni el Ayuntamiento, ni los Servicios Sociales, ni los Centros Educativos, ni el Centro de Salud, ni el Hospital. El domicilio de mayores y personas con discapacidad. 

Y no limita sólo el ámbito de actuación, sino la actuación en sí, que no es otra que CUIDADOS ENFERMEROS. No otro tipo de cuidados, ni actuaciones, ni gestiones, ni ámbitos de actuación. CUIDADOS ENFERMEROS A DOMICILIO.

3. DE FORMA COORDINADA CON LOS SERVICIOS SOCIALES.

En este apartado me voy a remitir a la Dirección General de Asistencia Sanitaria del SAS, que en su “Argumentario”, deja bien claro que:

“La Enfermera Comunitaria de Enlace no es el referente para la coordinación socio-comunitaria. La Coordinación con los servicios socio-comunitarios desde Atención Primaria es una de las funciones  los Trabajadores Sociales de Salud (TS). El TS de Salud se coordinará con los Servicios Sociales comunitarios con el propósito de una mejor utilización de los recursos socio-comunitarios. Las Enfermeras Comunitarias de enlace – al igual que el resto de los profesionales de referencia del paciente- detectará casos de riesgo social, transfiriendo la responsabilidad de la gestión de éstos a la trabajadora social de referencia para el paciente”.

4. APOYO Y FORMACIÓN DE LAS FAMILIAS.

Al principio de estas línea hacía referencia a lo que yo vengo en denominar “la Ley de AGOBIO a las familias”, en el sentido de que ya se observa con demasiada frecuencia, que las familias empiezan a asumir, cuidados y acciones sobre la salud de la familia, propias de un profesional de enfermería, y no propios de la familia. Si algunas de esas funciones se atreviera a sumirlas una Auxiliar de Enfermería o un Técnico Especialista de un Hospital, serían denunciados inmediatamente por el Colegio de Enfermería por intrusismo, pero se permite, alienta, enseña y explica a los familiares cómo tienen que hacerlo. El apoyo a la familia se convierte de esta forma en AGOBIO, por “obligarles” a asumir, con el pretexto de enseñarles y facilitarles la tarea,  funciones que deberían desarrollar enfermeros.

5. REFUERZO DE LOS EQUIPOS DE ENFERMERÍA.

Entiendo que cuando se hace referencia a que bajo el “paraguas” de este Decreto se crea la figura de la Enfermera Comunitaria de Enlace, pese a que el Decreto en si no la nombre específicamente, debe hacerse en base a este texto de “refuerzo de los equipos de enfermería”. Pero la norma, una vez más, delimita claramente el ámbito de actuación de este refuerzo a “los grandes núcleos de población en los que existe un elevado número de personas mayores o con discapacidad”.  Y cuando se habla de refuerzo enfermero para cuidados enfermeros a mayores y discapacitados a domicilio, no se “amplía” en modo alguno ninguno de estos aspectos, para que la hoy “Enfermera Gestora de CUIDADOS”, asuma sin rubor alguno, ámbitos, actuaciones, trámites, informaciones, competencias y funciones de otros colectivos profesionales, de enfermería de familia, psicológicos, de fisioterapia y, especialmente, de TRABAJO SOCIAL SANITARIO.

En caso de ser cierto, que no lo es, que la Enfermera Comunitaria de Enlace surgiera como respuesta a las necesidades planteadas en el Decreto 137/2002, es más que evidente y palmario, que el objeto y el ámbito de su actuación, el motivo y la causa por la que esta figura se implantó  en el SAS, ha sobrepasado con creces los cometidos por los que originariamente fue implantada,  ya que ha rebasado el ámbito domiciliario, el de los cuidados enfermeros, el de las personas mayores y el de los incapacitados. Todos a la vez, con el consiguiente malestar, queja y denuncia de otros profesionales y del propio Equipo Básico de Salud, en algunos casos, obviados, relegados, ninguneados y despreciadas sus aportaciones profesionales, cuando no claramente llevando a cabo labores de injerencia e intrusismo profesional.

LAS ATRIBUCIONES DE COMPETENCIAS

El Juzgado Contencioso Administrativo nº 1 de Sevilla, a raíz del procedimiento 204.1/2008, dispone la “suspensión cautelar de los Protocolos para la Gestión Compartida de la Demanda Aguda no demorable”, por entender que se atribuyen a los enfermeros, funciones que en principio serían propias de los licenciados en medicina. (Julio de 2019).

Entiende el Consejo Andaluz de Enfermería que los enfermeros poder realizar un diagnóstico “COLABORATIVO”, y defiende que dichos Protocolos supondrían una mejora para el usuario y el sistema sanitario.

En modo alguno se discute que la Consejería de Salud o el SAS tengan competencia en materia de gestión sanitaria, lo que se discute es si se ha seguido el procedimiento legalmente establecido para ello, al atribuirle a unos profesionales, funciones y competencias propias de otros.

Trasponiendo los razonamientos de esta sentencia al ámbito del TRABAJO SOCIAL SANITARIO, entendemos que algunos de los protocolos actuales del SAS, facultan a las gestoras de cuidados de enfermería a prestar asistencia, desarrollar funciones y competencias, no sólo colaborativa, sino finalista, los que implica que sean ellas, y no las trabajadoras sociales sanitarias, las que inicien y finalicen los procedimientos sin la intervención de la trabajadora o trabajador social sanitario.

En consecuencia, se infiere o se deduce, que los mencionados protocolos no se limitan a establecer los procedimientos para la prestación de un servicio de “colaboración” con el Trabajo Social Sanitario, sino que se aprovecha para atribuir a las enfermeras gestoras de cuidados, funciones que a priori vendrían atribuidas a las trabajadoras sociales sanitarias, prescindiendo de todo procedimiento para ello, por lo que ciertamente nos encontraríamos ante una vía de hecho y carente de base normativa.

A mayor abundancia, nos consta incluso la existencia de procesos formativos para poder conocer y adquirir los conocimientos y habilidades para salvar cualquier dificultad a la hora del desarrollo de esas funciones, por pate de las enfermeras gestoras de cuidados, algo que no es nuevo, ni en lo que se refiere a la formación, ni en lo referido a la asunción de funciones y/o competencias, propias de las Trabajadoras Sociales Sanitarias.

Así, y en lo referido al ámbito de la coordinación socio sanitaria, recordar el documento publicado por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del SAS, que es claro y meridiano en este terreno y que traspongo literalmente, incluido subrayado y negrita: Página 8

“La enfermera comunitaria de enlace no es el referente para realizar la coordinación socio-comunitaria”. Mensaje a reforzar: La Coordinación con los servicios socio-comunitarios desde Atención Primaria es una de las funciones de los Trabajadores Sociales de Salud (TS). El TS de Salud se Coordinará con los Servicios Sociales Comunitarios con el propósito de una mejor utilización de los recursos socio comunitarios. Las Enfermeras Comunitarias de Enlace, al igual que el resto de los profesionales de referencia del paciente, detectará casos de riesgo social, transfiriendo la responsabilidad de la gestión de éstos a la trabajadora social de referencia del paciente”.

De igual modo, el Documento “Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España 2007-2012” Proyecto AP-21, consensuado por todos los Servicios de Salud, en acuerdo del Consejo Interterritorial de Salud, del 11 de diciembre de 2006, en su página 55 recoge la Estrategia 27: Mejorar la coordinación entre servicios sanitarios y sociales, para mejorar la cooperación de los servicios sanitarios y los servicios sociales en la atención a los usuarios. Una de las medidas es la siguiente:

“Impulsar la figura del trabajador social en Atención Primaria para mejorar la coordinación entre los servicios sanitarios y sociales”.

No pretendo insistir en lo evidente. La coordinación socio-sanitaria es una función de las trabajadoras y trabajadores sociales sanitarios, NO de las enfermeras y enfermeros gestores (de cuidados), y por lo tanto, su papel “colaboracionista” en estas tareas, es INADMISIBLE, e incluso contrario a la normativa vigente, ya que acaban siempre siendo finalistas, como por ejemplo en el Protocolo de Recuperación y Reasignación de Material Ortoprotésico, o el de Tarjetas de Apoyo al Cuidador, del que las Trabajadoras Sociales Sanitarias hemos sido, en no pocos casos, obviados e incluso “expulsados” sin contemplaciones, pese a ser iniciativas ambas, creadas, pilotadas y desarrolladas por Trabajadoras Sociales Sanitarias y “asignadas” ahora a las gestoras de cuidados enfermeros.